의료급여 본인부담금 상한제 알아보기

앞서 포스팅한 본인부담 보상금제도 외에 본인부담금 상한제가 있습니다. 본인부담금 상한제는 수급권자의 급여대상 본인부담금이 대통령령에서 정하는 금액을 초과하였을 때 전액을 보존해 준다고 합니다. 의료급여의 본인부담금 상한제의 개요와 지급기준에 대해 알아보도록 하겠습니다.

 

 

목차

본인부담금 상한제란

지급기준

 

 

 

본인부담금 상한제란

 

 

1. 본인부담금 상한제 (영 제13조 제6항)

- 수급권자의 급여대상 본인부담금이 대통령령에서 정하는 금액을 초과한 경우, 그 초과금액의 전액에 해당하는 금액을 보상해 줍니다.

 

- 다만, 노인틀니, 치과임플란트, 선별급여, 병원급 이상 의료기관 상급병실(2,3인실) 및 연장승인 미신청 등으로 인한 건보부담적용금액 등은 본인부담금 상한제 대상에서 제외됩니다. 또한 지급금액이 2,00원 미만일 경우에도 제외

 

- 지급청구 및 지급 (규칙 제19조의 2)

* 수급권자 또는 부양의무자가 청구 시 시군구청에서 지급합니다. 만인 수급권자가 사망 시 기존 가구원에게 지급되고 단독가구인경우에는 미지급됩니다.

 

- 지급대상 내역 통보

* 건강보험공단 > 시장, 군수, 구청장 > 수급권자

 

지급기준

 

 

1. 지급금액

- 1종 수급권자 : 매 30일간 5만 원을 초과한 경우 초과금액 전액

 

- 2종 수급권자 : 연간 80만 원을 초과한 경우 초과금액 전액 다만 의료법 제3조 제2항 제3호에 따른 요양병원에 연간 240일을 초과하여 입원한 경우의 급여대상 본인부담금에 대하여 연간 120만 원을 초과한 경우 초과금액 전액

 

- 본인부담금 보상제를 선 적용한 후 본인부담금이 일정 수준인 상한 기준액을 초과한 경우 사후에 해당 시군구청장은 그 초과금액을 수급권자에게 지급합니다.(시행규칙 별지 제11호의 3 서식, [서식 20]

* 입원진료비 외에 외래진료비 약제비도 포함됩니다.

 

2. 본인부담금 상한제의 기산일

- 1종 수급권자 : 본인부담금 산정은 진료개시일로부터 산정

 

- 2종 수급권자 : 매년 1월 1일부터 12월 31일까지의 급여대상 본인부담금으로 산정

 

3. 지급제외 대상

- 법 제4조 적용배제(이중지급 금지) 규정에 의하여 타 사업에서 지원되는 경우 지원금액을 제외한 본인부담금에 대해 지급 * 장애인복지법에 의한 등록장애인으로 의료비 지원대상인 경우

* 긴급복지지원법에서 의료비를 지원받은 경우

* 보건소 희귀 질환, 중증난치질환자 지원, 소아암지원, 성인암환자지원, 치매치료관리비 지원 사업 등 대상자로 의료비를 지원받은 경우

* 기타 사회복지공동모금회 등 공공기관 등에서 지원받는 진료비 등 수급권자 본인이 지급하지 아니하는 진료비

 

- 100 / 100 본인부담 진료비

* 입원 식대 중 본인부담금 등

* 의료법 제3조제2항제3호라목의 요양병원 중 장애인복지법 제58조 제1항 제4호의 장애인 의료재활시설을 제외한 요양병원에서 입원진료를 받는 수급권자가 제3조 제3항에 따른 의료급여의뢰서 없이 다른 의료급여기관에서 진료를 받는 경우에 소요되는 비용의 총액

 

- 비급여 항목

* 법 제7조의 규정에 따라 의료급여 대상에서 제외되는 비급여 항목으로 진료를 받고 본인 부담한 경우

 

- 의료급여 제한 사유에 해 되는 경우 (법 제15조)

* 수급권자가 자신의 고의 또는 중대한 과실로 인하여 의료급여가 발생된 경우 등

 

- 부당이득금 징수 대상에 해당하는 경우 ( 법 제23조)

* 수급권자가 속임수 그 밖의 부정한 방법으로 의료급여를 받은 경우

* 부정한 방법으로 의료급여 진료를 받고 동 건으로 발생한 본인부담 상한 금액에 한해 지급제외(부당이득금 징수대상자로 관리되고 있는 수급권자가 정당하게 의료급여받아 발생한 본인부담금 상한 금은 지급되며 부당이득금과 상한 금 상계처리가 가능합니다.