의료급여 건강생활유지비 지원 알아보기

의료급여 수급자는 국가에서 건강한 생활을 하게 하기 위해 건강생활유지비를 지원해주고 있습니다. 건강생활유지비 지원 제도의 법적근거와 지원대상 그리고 지원금액등에 대해 알아보도록 하겠습니다.

 

 

목차

법적근거

지원대상

지원금액

건강생활유지비에서 본인부담금 납부

건강생활유지 잔액지급

건강생활유지비 정산

 

 

법적근거

1. 의료급여법 시행규칙 제28조

 

2. 급여비용의 예탁 및 지급에 관한 규정 제26조~제30조

 

지원대상

 

 

1종수급권자 전체

1. 본인부담면제자, 급여제한자의 경우에는 건강생활유지비 지원 제외

* 본인부담면제자 : 18세 미만자, 등록 희귀 질환, 중증난치질환자(등록하지 않은 인체면역결핍바이러스 질환자는 건강생활유지비 지급) 또는 등록 중중질환자, 임산부, 행려환자, 가정간호를 받고 있는 자, 선택의료급여기관 이용자, 노숙인등

 

2. 현역사병 등 군복무자는 복무기간 동안 매년 1월분 지원

* 입대연도 해당월에 1월 분과 매년 1월 1일에 1월분을 자격정보에 생성

 

지원금액

1. 1인당 매원 6천 원 지원

- 수급권자 자격취득일이 포함된 월은 6천 원 지급

- 건강생활유지비는 수급권자별 자격정보에 매월 1일에 생성

 

2. 건강생활유지비 지급 중지

- 의료급여 수급권 상실, 종별변경 (1종 > 2종), 1종수급권자 중 본인부담 면제자로 된 경우

* 지급중지일이 포함된 월은 6천 원 지급

 

3. 의료급여 수급권을 소급하여 취득하는 경우

- 보장기관이 수급권 취득일로부터 건강생활유지비를 소급 산정하여 당월분을 제외한 금액을 지급

- 건강보험공단 자격변동에 따른 본인부담금을 정산하고 당해 수급권자의 자격정보에 당월분에 해당하는 금액을 생성

 

건강생활유지비에서 본인부담금 납부

 

 

1. 1종 수급권자의 본인부담금 납부

- 건강생활유지비를 지원받는 1종 수급권자는 외래진료 시 본인부담금을 건강생활유지비 잔액으로 납부

- 건강생활유지비 잔액이 모자라거나 없는 경우에는 현금으로 본인부담금 전부 또는 일부를 납부

 

2. 건강생활유지비 차감 취소

- 의료급여기관은 건강생활유지비 잔액에서 본인부담금을 차감 요청하여 진료확인번호를 받았으나 당해 수급권자가 당일 외래진료 후 입원 등의 사유가 발생한 경우나 착오차감한 경우 건강생활유지비 차감 취소

 

3. 건강생활유지비 의료급여기관 지급

- 의료급여기관에서 수급권자에 대한 진료 또는 조제 후 건강보험공단 수진자자격조회시스템을 통해 건강생활유지비를 차감 요청하여 진료확인번호가 부여된 경우 별도의 청구 없이 의료급여기관에 지급

- 이 경우 건강보험공단에서 해당 시도별 건강생활유지비용 예탁금의 범위 안에서 주 1회 이상 지급

- 건강생활유지비는 당월 진료분에 한하여 차감

 

4. 잔액내역 통보

- 건강보험공단은 당해연도의 연도말 기준 건강생활유지비 차감내역 및 잔액 현황을 EBDW를 통하여 보장기관에 통보

 

건강생활유지 잔액지급

1. 지급주체

- 보장기관에서 건강생활유지비 잔액을 수급권자에게 지급

 

2. 지급대상

- 건강생활유지비 잔액이 남은 수급권자 단, 2천 원 미만 남은 자는 지급제외

- 건강생활유지비 지급대상자가 사망한 경우에는 지급 제외

- 장기입원자 잔액지급은 월 초일부터 말일까지 지속 입원한 기간이 있는 1종 수급권자는 해당 기간분 매달 6천 원을 지급 제외하여 환급 * 입원 중 외래 이용 시 발생하는 본인부담금은 지원

 

3. 지급시기와 방법

- 정기지급은 건강보험공단에서 매년 말일을 기준으로 수급권자별 건강생활 유지비잔액을 확정하여 다음연도 3월 말일까지 보장기관으로 통보하고, 보장 기관은 통보받은 날로부터 1개월 내에 수급권자의 계좌로 입금해 줍니다.

- 수급권 상실, 2종수급권자로 변경, 선택의료급여기관 이용자로 편입 시 매반기 말일을 기준으로 수급권자별 건강생활유지비 잔액을 확정하여 하반기 중 보건복지부장관이 정하는 날까지 보장기관으로 통보하고, 보장기관은 통보받은 날로부터 1개월 내에 수급권자의 계좌에 입금

- 건강보험공단의 전산 발췌일 기준의 최종 보장기관이 지급

- 보장기관에서는 건강보험공단에서 통보받은 잔액지급대상자 통보내역을 확인하여 최종 지급액을 확정한 후 행복 E음의 급여지급절차에 따라 입금하고 수급권자에게 알림

 

4. 계좌 미파악건 처리

-보장 기관에서는 수급권자의 계좌를 파악하여 지급하되 사망 행불 등 지급할 수 없는 경우에는 지급제외

 

5. 잔액 이월 관리

- 건강보험공단에서는 건강생활유지비 잔액을 이월하여 관리

 

6. 계좌관리

- 보장기관에서는 수급권자의 계좌를 행복 E음을 통해 관리 - 잔액지급계좌는 건강보험공단에서 통보되는 개별 수급자별 해당 계좌를 파악하여 관리

- 해당 시설장의 협조를 통해 수급권자의 계좌번호를 파악하여 관리 불가피한 경우 건강생활유지비 잔액을 시설대표자의 계좌에 입금하고 시설대표자는 수급권자별 건강생활유지비 잔액 지급

- 국가유공자, 의사상자 등 타 법류에 따라 지원을 받는 의료급여 수급권자의 계좌는 국가보훈부 등 관련기관의 협조 및 본인의 신청을 받아 개별 수급자별 파악 관리

 

건강생활유지비 정산

 

 

1. 정산 유형

- 건강생활유집 환수

* 건강생활유지비 지원 대상자가 아닌 자가 건강생활유지비를 지원받은 경우

 

- 건강생활유지비용 지급

* 건강생활유지비 지원 대상자가 건강생활유지비를 지원받지 못한 경우

 

2. 건강생활유지비용 환수

- 환수 대상

* 건강생활유지비 지원 대상자가 아닌 자가 지원받은 경우에 해당하는 건강생활유지비용

 

- 발생 유형

* 지원 대상자에서 건강보험가입자로 소급 변경된 경우

* 지원 대상자에서 2종 수급권자로 소급 변경된 경우

* 잔액정산 이후 추가적으로 입원 사실이 확인된 경우

* 기타 착오 지급된 경우

 

- 환수 기관 : 보장기관

* 건강보험공단의 환수대상 내역 전산 발췌일을 기준으로 환수 대상자 주소지 관할 보장기관

 

- 환수 절차 등

* 건강보험공단에서 건강생활유지비용 환수대상 내역을 변동일자 및 확인일자를 기준으로 매반기 발췌

*건강보험공단에서 건강생활유지비용 환수대상 내역을 EBDW를 통해 매반기 보장기관에 제공

* 보장기관은 건강보험공단에서 제공한 환수대상 내역을 확인하여 해당 수급권자에게 환수 예정임을 통보하고, 건강생활유지비 잔액지급 시 행복 E음의 급여 지급 절차에 따라 지급할 잔액과 상계처리

 

3. 건강생활유지비용 지급

- 지급대상

* 건강생활유지비 지원 대상자이나 지원 제외자로 일정 기간 건강보험공단이 관리함에 따라 건강생활유지비를 지원받지 못한 경우

* 1종 본인일부부담자로 관리되던 자가 지원 제외자로 소급 변경된 경우 실제 면제받아야 할 기간 동안 수급권자가 현금으로 부담한 법정 본인부담금이 있을 경우

 

- 지급 기관 : 보장기관

 

- 지급금액

* 수급권 취득일로부터 당월분을 제외한 금액

* 현금으로 실제 부담한 법정 본인부담금

 

- 지급 절차 등

* 의료급여 수급권자 및 부양의무자가 건강생활유지비 지급 신청서를 작성하여 관할 주소지 보장기관에 신청

* 보장기관에서 지급 대상자, 지급 금액 등을 결정한 후 건강생활유지비 잔액 지급 시 행복 E음의 급여지급절차에 따라 합산 지급

 

4. 기타 사항

- 건강생활유지 지원금액 : 1인당 매월 6천 원 지원

- 소멸시효 적용 : 의료급여법 제31조의 규정에 의거 3년 적용

- 적용대상 : 2007년 7월 1일 이후 지원한 건강생활유지비부터 적용