중증질환을 앓고 계신 환자분들의 진료비 부담을 덜어드리기 위해 국민건강보험공단에서는 중증질환 산정특례 제도를 운영하고 있습니다. 국민건강보험공단은 지속적으로 국민의 건강을 위해 여러 가지 사업을 지속하고 있는데 혜택을 받지 못하는 분들을 위해 오늘 중증질환 산정특례 제도에 대해서 알아보겠습니다.
중증질환 산정특례 제도
진료비 부담이 높고 장기간 치료가 요구되는 중증질환으로 진료 시 건강보험 본인부담률을 경감시켜 주어 환자의 경제적 상황을 부담을 덜어주기 위한 제도입니다.
질환별 산정특례 경감 혜택
| 구분 | 본인부담률 | 적용기간 |
| 암 | 5% | 5년 |
| 희귀질환 | 10% | 5년 |
| 중증난치질환 | 10% | 5년 |
| 중증치매 | 10% | 5년 (V810 연간 60일) |
| 결핵 | 0% | 결핵 치료 기간 |
| 잠복결핵 | 0% | 1년 (6개월 연장) |
| 중증화상 | 5% | 1년 |
| 뇌혈관질환 | 5% | 최대 30일(입원) |
| 심장질환 | 5% | 최대 30일 (복잡선천성 심기형 및 심장이식 60일) |
| 중증외상 | 5% | 최대 30일(입원) |
*뇌혈관질환, 심장질환, 중증외상은 산정특례 등록을 별도로 하지 않으셔도 특례가 적용됩니다.
산정특례 적용범위
1. 산정특례 등록 질환 진료 시 (단, 등록 질환과 의학적으로 원인과 결관 관계가 명백한 합병증까지 진료가 가능합니다.) 원칙: 산정특례 상병과 관련 없는 다른 질병으로(이미 걸린 질환 포함) 진료를 받게 되면 산정특례가 적용되지 않아요. 2. 요양급여비용 일부를 부담하는 항목만 해당 100/100 전액본인부담, 선별급여, 예비급여, 비급여 항목 등은 제외됩니다. 3. 외래진료나 입원치료
산정특례 적용시작일
1. 확진받고 30일 안에 신청하면 확진일부터 적용됩니다.
2. 확진일부터 30일 경과 후 신청 하면 신청일부터 혜택을 받아요.
* 진단확진 이전에 발생한 검사나 진료비는 산정특례에 해당되지 않아 돈을 못 받아요.
산정특례 신청절차
1. 산정특례 질환으로 진단 확진 시(의료기관방문) - 각 상병별 등록기준에 따른 필수검사를 진행하여야 합니다.
2. 산정특례 등록신청서 작성 및 접수 - 발급받은 산정특례 등록신청서에 등록 대상자 서명 후 요양기관 또는 공단제출
3. 등록 결과 통보(이메일, 알림톡)
4. 진료 시 특례 적용
산정특례 등록내역 확인
공단 지사를 직접 방문하거나 온라인으로 국민건강보험공단 홈페이지나 모바일앱에서 본인인증을 하고 접속하시면 등록자 본인의 등록내용을 확인가능합니다.
산정특례 재등록
1. 암 특례기간 종료시점에 잔존암, 전이암이 있거나 추가로 재발이 확인되는 경우로서, 수술, 항암치료 중이거나 항암제를 계속 투여 중인 경우
2. 희귀 질환 및 중증난치질환 특례기간 종료시점에 등록된 희귀 질환 및 중증난치질환의 잔존이 확인되는 경우로 해당 질환으로 계속 치료 중인 경우
3. 중증치매 특례기간 종료시점에 치매 임상소견을 보이고 CDR 2점 이상이나 GDS 5점 이상, MMSE 18점 이하의 검사결과를 보이는 중증의 치매 질환자
재등록 신청기한
적어도 특례기간 잔여일 수 3개월 전에 신청을 하셔야 합니다.
재등록 절차
산정특례 등록기준을 충족한 경우 재등록을 할 수 있으며 신규 등록절차와 동일하게 등록신청서를 접수하시면 됩니다.(직접 근처 지사를 방문하시거나 우편, 팩스, 요양기관의 신청대행 중 편하신 걸로 하시면 됩니다.)
2023년 중증질환 산정특례 제도 확대
1. 산정특례 대상 희귀 질환 확대(2023년 1월 1일부) 다낭성 신장, 보통염색체 우성 등 42개 신규 희귀 질환 산정특례 적용
2. 만성신부전증 인공신장투서환자 특례 범위 확대 ( 2023년 1월 1일부)
3. 소아 중증 아토피성 피부염 환자의 산정특례 등록기준 완화 (2023년 4월 1일부) 산정특례 중증난치질환 중 중증아토피성 피부염의 소아 검사기준 완화
병원에 가야 하는데 비용이 부담이 되신다면 이번에 바뀐 제도까지 확인하시어 제도를 활용하시어 진료비 경감을 받아 보시기 바랍니다. 이외에도 다른 내용이 더 궁금하시면 아래 포스팅을 읽어보세요.
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